本协议是许昌学院学生心理教育咨询中心与_______来访者就心理咨询服务的合约。心理咨询师不会带有任何的偏见，为您提供专业的服务。  

   为了保证心理咨询的效果，以下是许昌学院学生心理教育咨询中心和来访者建立心理咨询与治疗关系将要涉及的一些基本问题，请您仔细审核。如有异议，请当场提出。协议一经双方签字确认，将是双方的共同约定。  

心理咨询目标：

1、您主动寻求心理咨询与治疗的专业帮助，通过心理咨询师提供的帮助您希望达成以下目标：  

 

-----------------------------------------------------------------------------(请填写)  

咨访关系建立：

2、我们的咨访关系是自愿建立的，双方都有因故组成和解除关系的自由和权利。  

咨询时间预约：

3、您于    年    月    日在预约后咨访关系正式建立。约定每周心理咨询1次，每次40-50分钟；  

4、具体心理咨询的时间和频率视您的情况和需要可商议决定。每次心理咨询结束时都将会约定下次心理咨询的时间（或固定每周同一时间）。  

咨询方式选择：

5、经协商约定，此心理咨询服务为面对面的咨询，偶尔不便时辅助电话咨询。  

咨询费用情况:

6、对许昌学院注册全日制在校学生提供全程免费的心理咨询服务。  

咨询时间延误：

7、一经预约，心理咨询师将安排出一档时间段准备为您服务，并确保自己在约定的时间内处于一个合适的心理咨询环境。因此，如遇到特殊情况您需取消预约，请提前24小时发出通知，告知心理咨询师。假如没有事先告知，并且也未能在约定的时间内前来接受心理咨询，当次心理咨询将被自动取消，您需要重新预约心理咨询时间。如由于来访者责任迟到，迟到时间不顺延；如由于心理咨询师责任迟到，迟到时间顺延足。  

咨询保密原则：

8、严格遵守保密原则，未经您的书面同意，您的个人资料及会谈内容不会被告之任何第三方（包含公检法机关）。有自杀或伤害他人倾向的来访者，在心理咨询师认为不可控之情形下，可能会被告知其紧急联系人或警务人员。  

心理危机免责：

9、如果您在这之前有过自杀或伤害他人倾向与行为，我们会尽所能帮助您，但不能保证心理咨询与治疗期间您的冲动会马上减缓，也不能保证您今后不再有自杀或伤害他人行为与倾向。请您在有自杀冲动或伤害他人行为之前致电于我，我们一起探讨更有建设性的问题解决之道。但如果您最终选择自杀或伤害他人，作为一个完全民事与刑事行为人，您承担全部责任与行为后果。心理咨询师不承担任何连带民事或刑事责任。  

心理咨询准备：

10、心理咨询与治疗的效果有待于心理咨询师和来访者的共同努力。在此过程中，您可能还会感觉痛苦和症状困扰。心理咨询是一个促使个人心灵成长的过程，心灵的成长过程可能也会带来一定的痛苦和不适的感受。所以，对于特别需要系统心理咨询与治疗的个案，需要您在时间、心理等方面都有相应的准备。  

咨询的局限性：

11、心理咨询师不同于执业医师，心理咨询师为您提供的是心理咨询与治疗服务。如果您需要服用药物，请咨询临床医师。心理咨询师不会对您的药物使用方面的问题提供专业指导。  

纠纷投诉处置：

12、在心理咨询过程中，来访者认为心理咨询师有违职业道德言行，可质询心理咨询师，或向学生心理教育咨询中心或河南省心理咨询师协会伦理委员会投诉。如因来访者故意隐瞒或提供虚假信息导致心理咨询的效果受到影响，心理咨询师将不承担任何道义和良心上的责任。心理咨询师在心理咨询中和心理咨询后均不对来访者的任何个人行为，承担法律和道义上的责任。  

咨询后的约定：

13、在心理咨询后心理咨询师可以继续回访，促进心理咨询效果的巩固；如果来访者不同意回访请说明。  

                                                                                 是□  否□  

 

法律效力申明：

14、此协议一式两份，为双方共同约定，且承诺信守。未尽事宜，双方商议解决。对于上述内容确认无误、双方签字后本协议即生效。  

咨访补充约定：

15、 

 

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16、是否同意录音（仅作为进一步分析学习使用，与咨询无关人员无任何权利知晓）      是□    否□  

 

 

 

 

                                       来访者：                   心理咨询师：

 

                                         签字日期：    年    月    日 

 

 

                                          许昌学院学生心理教育咨询中心